……………………………………………. 				___________________, dnia _________________________
	imię i nazwisko 								miejscowość data 
……………………………………………. 
	adres zamieszkania 
…………………………………………… 
nazwa zakładu pracy(wydział ,oddział)  

 Oddział Finansowy
Sądu __________________________
w _________________

W związku z przystąpieniem do: Ogólnokrajowego Związku Zawodowego ,,AR Prim” z siedzibą w Krakowie, wnoszę o potrącanie z mojego wynagrodzenia przez Oddział Finansowy tut. Sądu comiesięcznej składki związkowej, której wysokość zgodnie z art.28 ust.4 Statutu OZZ „AR PRIM” określa Uchwała Krajowego Zjazdu Zarządów. Na dzień przystąpienia wysokość składki określona w Uchwale wynosi 20,00 zł (dwadzieścia złotych 00/100) miesięcznie. Wnoszę o potrącanie składki zgodnie z obowiązującą w danym czasie Uchwałą organu Związku począwszy od ___________________ 2023 r. na rzecz OZZ „AR Prim” z siedzibą w Krakowie na rachunek bankowy: 
BNP PARIBAS
ul. Kasprzaka 2, 01-211 Warszawa
Nr rachunku 34160014621749210200000001

											(podpis)